Dalam praktik laboratorium modern, kesalahan tidak selalu berasal dari alat canggih atau reagen mahal. Faktanya, sebagian besar error laboratorium justru terjadi pada tahap pra-analitik, terutama saat pengambilan sampel darah.

Salah satu kesalahan yang sering dianggap sepele tetapi memiliki dampak besar adalah ketidaksesuaian order of draw atau urutan tabung pengambilan darah.

Banyak tenaga kesehatan menghafal urutan tabung hanya demi lulus ujian kompetensi atau pelatihan flebotomi. Namun, tidak sedikit yang belum memahami alasan ilmiah di balik urutan tersebut. Padahal, satu kesalahan kecil seperti mendahulukan tabung EDTA sebelum serum dapat menyebabkan hasil kalium meningkat palsu, kalsium menurun drastis, hingga diagnosis klinis yang salah.

Dalam era evidence based laboratory medicine, memahami order of draw bukan lagi sekadar hafalan prosedur, tetapi bagian penting dari keselamatan pasien dan validitas diagnostik.

Apa Itu Order of Draw?

Order of draw adalah urutan standar pengisian tabung darah saat proses venipuncture untuk mencegah cross contamination antar zat aditif di dalam tabung.

Setiap tabung vacutainer memiliki bahan tambahan berbeda, seperti:

• Antikoagulan
• Aktivator clot
• Gel separator
• Natrium sitrat
• EDTA
• Heparin
• Natrium fluorida

Jika urutan salah, zat aditif dari tabung sebelumnya dapat terbawa melalui jarum atau adaptor ke tabung berikutnya. Fenomena ini disebut carryover contamination.

Secara biologis, kontaminasi ini mampu mengubah:

• Aktivitas enzim
• Kadar elektrolit
• Mekanisme koagulasi
• pH sampel
• Stabilitas sel darah

Akibatnya, hasil laboratorium menjadi tidak representatif terhadap kondisi pasien sebenarnya.

Mengapa Order of Draw Sangat Penting?

1. Mencegah Kontaminasi Antikoagulan

Kontaminasi EDTA merupakan salah satu masalah paling sering ditemukan di laboratorium klinik.

EDTA mengandung:

• Kalium (K2EDTA atau K3EDTA)
• Chelating agent yang mengikat ion kalsium

Jika EDTA masuk ke tabung serum atau kimia klinik, maka dapat menyebabkan:

Parameter	Dampak
Kalium	Palsu meningkat
Kalsium	Palsu menurun
Magnesium	Menurun
ALP	Menurun
Koagulasi	Terganggu

Secara fisiologis, EDTA bekerja dengan mengikat ion divalen seperti Ca²⁺ dan Mg²⁺. Karena kalsium diperlukan dalam banyak reaksi enzimatik dan proses koagulasi, kontaminasi kecil sekalipun dapat menghasilkan hasil abnormal signifikan.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa bahkan carryover dalam jumlah mikroskopik sudah cukup menyebabkan pseudohyperkalemia.

2. Mengurangi Risiko Misdiagnosis Klinis

Kesalahan order of draw dapat menyebabkan:

• Diagnosis hiperkalemia palsu
• Kesalahan interpretasi gangguan koagulasi
• Pengulangan sampling
• Penundaan terapi pasien

Dalam kondisi tertentu, dokter dapat memberikan terapi penurun kalium yang sebenarnya tidak dibutuhkan pasien.

Artinya, kesalahan kecil di ruang sampling dapat berdampak hingga keputusan klinis kritis.

3. Menjaga Validitas Pemeriksaan Koagulasi

Tabung natrium sitrat digunakan untuk pemeriksaan:

• PT
• APTT
• D-dimer
• Fibrinogen

Jika terkontaminasi clot activator atau tromboplastin jaringan dari tabung lain, maka hasil koagulasi dapat menjadi bias.

Inilah alasan tabung sitrat ditempatkan di awal setelah kultur darah.

Urutan Order of Draw Berdasarkan Guideline CLSI

Menurut guideline CLSI GP41 dan rekomendasi internasional flebotomi, urutan tabung adalah sebagai berikut:

Urutan	Warna Tabung	Aditif	Fungsi
1	Blood culture	Media kultur	Pemeriksaan mikrobiologi
2	Biru muda	Natrium sitrat	Koagulasi
3	Merah	Tanpa aditif/clot activator	Serum
4	Gold/SST	Gel separator + clot activator	Kimia klinik
5	Hijau	Heparin	Kimia plasma
6	Ungu/Lavender	EDTA	Hematologi
7	Abu-abu	Natrium fluorida	Glukosa

Kenapa EDTA Diletakkan di Akhir?

Pertanyaan ini sangat sering muncul pada mahasiswa ATLM maupun peserta pelatihan flebotomi.

Jawabannya berkaitan dengan sifat EDTA yang sangat kuat dalam mengikat ion kalsium.

Ca²⁺ + EDTA^4- → [CaEDTA]^2-

Reaksi tersebut membuat kalsium bebas dalam sampel menjadi hilang. Bila kontaminasi terjadi pada tabung kimia klinik, maka hasil pemeriksaan:

• kalsium,
• magnesium,
• ALP,
• bahkan beberapa hormon

dapat menjadi tidak valid.

Karena efek biologisnya sangat besar, tabung EDTA ditempatkan hampir paling akhir untuk meminimalkan carryover.

Kontroversi dan Perkembangan Penelitian Terbaru

Menariknya, beberapa studi modern mulai mempertanyakan apakah order of draw masih relevan pada sistem closed vacuum collection modern.

Beberapa penelitian menemukan bahwa:

• penggunaan vacutainer modern dapat menurunkan carryover contamination,
• risiko kontaminasi lebih kecil dibanding sistem syringe tradisional.

Namun, penelitian lain tetap menemukan kasus:

• pseudohyperkalemia,
• pseudohypocalcemia,
• kesalahan koagulasi

akibat ketidakpatuhan terhadap order of draw.

Mengapa Hasil Penelitian Bisa Berbeda?

Perbedaan hasil studi biasanya dipengaruhi oleh:

• jenis alat sampling,
• teknik flebotomi,
• volume darah,
• keterampilan operator,
• penggunaan transfer syringe ke tabung.

Artinya, meskipun teknologi berkembang, faktor manusia tetap menjadi variabel terbesar dalam error pra-analitik.

Kesalahan Umum Order of Draw di Lapangan

Pengambilan dengan Sistem Syringe

Banyak fasilitas kesehatan masih menggunakan syringe lalu memindahkan darah ke tabung satu per satu.

Risikonya:

• tekanan hemolisis meningkat,
• carryover aditif lebih tinggi,
• volume tidak sesuai.

Pada metode ini, urutan tabung menjadi jauh lebih krusial dibanding sistem vacutainer langsung.

Tidak Mengisi Tabung Hingga Volume Tepat

Pada tabung sitrat, rasio darah dan antikoagulan harus tepat:

Rasio\ darah : sitrat = 9 : 1

Jika volume kurang:

• plasma menjadi terlalu encer,
• hasil PT/APTT memanjang palsu.

Ini sering terjadi pada pasien anak, vena sulit, atau pengambilan menggunakan butterfly needle tanpa discard tube.

Mengocok Tabung Terlalu Kuat

Kesalahan lain adalah mengocok tabung secara agresif.

Dampaknya:

• hemolisis,
• aktivasi trombosit,
• pembentukan mikroclot.

Padahal guideline merekomendasikan gentle inversion, bukan shaking.

Dampak terhadap Profesi ATLM dan Flebotomis

Di era laboratorium modern, ATLM tidak hanya bertugas menjalankan alat otomatis. Pemahaman terhadap fase pra-analitik menjadi indikator kompetensi profesional.

Kesalahan order of draw dapat memengaruhi:

• validitas hasil laboratorium,
• keselamatan pasien,
• kredibilitas laboratorium,
• efisiensi pelayanan kesehatan.

Bahkan menurut berbagai studi, lebih dari 60% error laboratorium berasal dari fase pra-analitik.

Artinya, kemampuan flebotomi bukan sekadar keterampilan teknis, tetapi bagian dari patient safety system.

Bagaimana Cara Menghafal Order of Draw dengan Mudah?

Beberapa praktisi menggunakan mnemonic sederhana:

“Stop Light Red, Stay Put, Green Light, Go”

Namun pendekatan terbaik sebenarnya bukan menghafal warna, melainkan memahami:

• fungsi tiap aditif,
• mekanisme biologis,
• risiko carryover contamination.

Ketika konsep dipahami, urutan akan lebih mudah diingat secara logis.

FAQ Seputar Order of Draw

Apa itu order of draw?

Order of draw adalah urutan standar pengisian tabung darah saat flebotomi untuk mencegah kontaminasi aditif antar tabung.

Mengapa tabung EDTA harus di akhir?

Karena EDTA dapat mengikat kalsium dan menyebabkan perubahan hasil laboratorium seperti hiperkalemia palsu dan hipokalsemia palsu.

Apa dampak jika urutan tabung salah?

Dampaknya dapat berupa hasil laboratorium tidak akurat, pengulangan sampling, hingga kesalahan diagnosis pasien.

Apakah vacutainer modern masih membutuhkan order of draw?

Ya. Meskipun risiko carryover lebih kecil, guideline internasional tetap merekomendasikan order of draw untuk menjaga validitas hasil.

Mengapa tabung sitrat harus terisi penuh?

Karena rasio darah dan antikoagulan harus tepat agar hasil pemeriksaan koagulasi valid.

Kesimpulan

Order of draw bukan sekadar aturan hafalan dalam flebotomi, melainkan prinsip ilmiah penting untuk menjaga integritas sampel darah.

Kesalahan kecil dalam urutan tabung dapat memicu:

• kontaminasi aditif,
• perubahan parameter laboratorium,
• misdiagnosis klinis,
• hingga risiko keselamatan pasien.

Di tengah perkembangan teknologi laboratorium otomatis, fase pra-analitik tetap menjadi titik paling rentan terhadap human error. Oleh karena itu, tenaga ATLM, analis kesehatan, perawat, maupun flebotomis perlu memahami bukan hanya “urutan tabung”, tetapi juga alasan biologis dan klinis di baliknya.

Pemahaman mendalam terhadap order of draw merupakan bagian penting dari praktik laboratorium berbasis evidence dan patient-centered care.

Daftar Referensi 

• Clinical and Laboratory Standards Institute. (2023). Collection of Diagnostic Venous Blood Specimens (GP41). CLSI Standards.
• Lippi, G., & Plebani, M. (2020). The critical role of the preanalytical phase in laboratory testing. Clinics in Laboratory Medicine, 40(1), 1–14.
• Simundic, A. M., et al. (2022). Preanalytical errors and laboratory patient safety. Biochemia Medica, 32(2), 020201.
• Cadamuro, J., et al. (2019). EDTA contamination in blood samples: frequency and clinical significance. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 57(11), 1770–1777.
• World Health Organization. (2010). WHO Guidelines on Drawing Blood: Best Practices in Phlebotomy.
• Plebani, M. (2021). Diagnostic errors and laboratory medicine. Diagnosis, 8(1), 7–14.

Lima-Oliveira, G., et al. (2017). Order of draw in blood collection: myth or science? Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 55(1), 29–35.

Pelajari Lebih Lanjut Tentang ATLM disini!